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2019年12月以來,，我國各地陸續(xù)發(fā)生新型冠狀病毒肺炎(novel coronavirus pneumonia,，NCP)疫情[1]。國家衛(wèi)生健康委2020年1月20日發(fā)布公告,，經國務院批準，將NCP納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施[2],。各級人民政府、衛(wèi)生健康行政部門,、其他政府部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構可以依法采取病人隔離治療,、密切接觸者隔離醫(yī)學觀察等系列防控措施,，共同預防控制NCP疫情的傳播。
接種疫苗是預防疾病最經濟,、最有效的手段[3],，但接種工作可能導致人群聚集增加病毒傳播和感染的風險。在綜合考慮防控NCP疫情和開展預防接種必要性的基礎上,，中華預防醫(yī)學會,、中國疾病預防控制中心和多地疾病預防控制中心發(fā)布了針對性的參考指引，建議各地區(qū)根據疫情的實際情況謹慎,、合理安排接種工作[4-5],。無論是兒童和監(jiān)護人隔離觀察、隔離治療還是疫苗接種安排的變化,，都可能會導致延遲接種,。監(jiān)護人和基層專業(yè)技術人員對于疫苗延遲接種的安全性和有效性及優(yōu)先接種哪些疫苗的問題亟待釋疑。近期中華預防醫(yī)學會兒童保健分會組織疾病預防和疫苗接種學組專家,，在上述指引的基礎上通過檢索國內外大量文獻,，分析延遲接種對各種疫苗安全性和有效性的影響, 希望在盡可能減少兒童監(jiān)護人和基層工作者焦慮困惑的基礎上，為之后的疫苗補種提供科學依據和技術建議,。
各國免疫接種數據均顯示疫苗延遲接種并非罕見現(xiàn)象,，Kiely等[6]統(tǒng)計的2006—2016年加拿大疫苗延遲接種率顯示2、4,、6,、12月齡的延遲率分別為5.4%、13.3%,、23.1%和23.6%,。常見延遲接種的原因包括疾病狀態(tài),、擔心副作用、不了解免疫程序等,，如果長期延遲或未完成加強免疫程序可能導致免疫失敗,。對于疫苗的短期延期或不同疫苗間隔程序對疫苗有效性和安全性的影響，各國都進行了前瞻性或回顧性研究,，總體結果顯示在一定時限內延遲接種對疫苗安全性和有效性的影響有限[5,7-8],。現(xiàn)將在NCP疫情下我國疫苗可能出現(xiàn)的延遲接種情況及應對措施分析如下。
1
免疫規(guī)劃疫苗延遲接種的安全性和有效性分析及補種要點
1.1 卡介苗
1.1.1 延遲原因
導致未能在出生后及時接種的原因多見于新生兒疾病,，即短期或臨時禁忌癥，如免疫功能低下或缺陷,、進行性神經系統(tǒng)疾病,、嚴重濕疹等[10]。
1.1.2 延遲接種的安全性和有效性
Saroha等[7]對31～33周早產兒卡介苗接種的研究顯示,，出生接種和6月齡后接種結核菌素試驗陽性率及形成卡痕率分別為94.2%和89.5%,，差異無統(tǒng)計學意義；而且,，6月齡之后接種卡介苗的副作用并未增加,。Hesseling等[11]進行了一項延遲接種卡介苗對艾滋病和非艾滋病感染兒童的乙肝-百白破-B型流感嗜血桿菌疫苗抗體產生影響的研究，發(fā)現(xiàn)延遲接種的卡介苗并不影響其他疫苗抗體的產生,。因此,，延期接種并未降低成功率、增加副作用,。
1.1.3 補種要點
存在短期/臨時禁忌癥或疫情導致的延遲接種時可以待疾病或接種條件恢復后及時補種,，4周歲之前的任何時間完成接種即可[5]。＜3月齡兒童可直接補種,。超過3個月齡未能接種,，需要先進行皮試。3月齡～3歲兒童對結核菌素純蛋白衍生物或卡介菌蛋白衍生物試驗陰性者,，應予補種,。≥4歲兒童不予補種。已接種卡介苗的兒童,，即使卡痕未形成也不再予以補種[12],。
1.2 乙肝疫苗
1.2.1 延遲原因
導致未能在出生24 h內及時接種乙肝疫苗的原因多見于新生兒疾病，即短期或臨時禁忌癥。在疫情期間,，大部分嬰兒可能會面臨第2或第3劑次延遲接種的情況,。
1.2.2延遲接種的安全性和有效性
1.2.3 補種要點
存在短期/臨時禁忌癥或疫情導致的延遲接種時可以待疾病或接種條件恢復后及時補種。建議在12月齡之前完成3劑次接種,，其中第1與第2劑間隔應≥28 d，第2與第3劑間隔應≥60 d,。對于超過12月齡未完成全程免疫程序者,，需盡早補種，補齊未接種劑次[12],。
1.3 脊髓灰質炎病毒疫苗
1.3.1延遲原因
在當前疫情形勢下,，嬰兒可能會面臨3種情況的延遲接種：1）滿2月齡尚未接種,；2）接種了第1或2劑次，2或3劑次延遲,；3）滿4歲齡,，第4劑次延遲。
1.3.2延遲接種的安全性和有效性
Grassly等[16]薈萃分析了接種1或2劑滅活脊髓灰質炎疫苗的研究,，3種血清型抗體陽轉率分別可達33%,、 41%、 47%和 79%,、80%,、90%,，接種間隔＞4周嬰兒血清抗體陽轉率高于＜4周的。Swartz等[17]對以色列采用2-3.5-10月齡程序的兒童接種結果顯示,，4歲時有85%的兒童免疫抗體呈陽性,，顯示了良好的長期保護性。
1.3.3補種要點
接種條件恢復后,，優(yōu)先補種本疫苗,。對于遲種、漏種兒童,，補種相應劑次即可,，無需重新開始全程接種。＜4歲兒童未達到3劑（含補充免疫等）,，應補種完成3劑,；≥4歲兒童未達到3劑（含補充免疫等），應補種完成4劑,。補種時兩劑次脊灰疫苗之間間隔≥28 d,。如果兒童已按疫苗說明書接種過滅活脊髓灰質炎病毒疫苗單苗或含脊灰疫苗成分的聯(lián)合疫苗，均可視為完成相應劑次的脊灰疫苗接種[12],。
1.4 無細胞百白破疫苗
1.4.1延遲原因
在當前疫情形勢下,，嬰兒可能會面臨三種情況的延遲接種：1）滿3月齡尚未接種,；2）接種了第1或2劑次，2或3劑次延遲,；3）滿18月齡,，第4劑次延遲。
1.4.2 延遲接種的安全性和有效性
Carlsson等[18]的一項隊列研究比較了分別采用3,、5月齡和2,、4、6月齡接種的兒童,，發(fā)現(xiàn)在接種后1個月和7個月兩劑次的抗毒素血清低于3劑次,，但在12～13月齡加強后，兩組的免疫原性差異不大,。說明即使延遲接種或在半歲之內劑次接種不夠3次,，只要在12～13月齡加強1劑仍然可獲得同等免疫效力。對于0～2歲的兒童,，在12月齡之內,，任何時間接種3劑的總有效率都在90%以上。對于滿18月齡的嬰幼兒，由于接種了基礎3劑獲得了較強的保護,，第4劑次間隔12～23個月加強不會影響免疫原性和效價,，延遲至24月齡接種具有同等效力[19]。
1.4.3 補種要點
1.5 A群流腦多糖疫苗/A群C群流腦多糖疫苗
1.5.1延遲原因
在當前疫情形勢下，嬰兒可能會面臨三種情況的延遲接種：1）滿6月齡尚未接種,；2）接種了1劑次，第2劑次延遲,；3）3歲或小學四年級劑次延遲,。
1.5.2 延遲接種的安全性和有效性
徐璐等[21]對南京市健康兒童流腦A群和C群抗體水平監(jiān)測及A+C群流腦疫苗免疫效果分析顯示，接種了1劑次后,，抗體陽性率為80%～100%,，顯示了較好的免疫原性。閆紹宏等[22]對2～17歲兒童和青少年以及≥18歲成人接種A群流腦多糖疫苗或A群C群流腦多糖疫苗1劑,，均可對疫苗覆蓋血清群產生較好免疫應答,。
1.5.3補種要點
＜24月齡兒童補齊A群流腦多糖疫苗劑次，兩劑次間隔≥3個月,。≥24月齡兒童補齊A群C群流腦多糖疫苗劑次,，不再補種A群流腦多糖疫苗。A群C群流腦多糖疫苗第1劑與A群流腦多糖疫苗第2劑，間隔≥12個月,。A群C群流腦多糖疫苗兩劑次間隔≥3年,，3年內避免重復接種。對于≤18月齡兒童,，如已按流腦結合疫苗說明書接種了規(guī)定的劑次,，可視為完成流腦疫苗基礎免疫；加強免疫應在3歲和小學四年級各接種1劑流腦多糖疫苗[12],。
1.6 麻腮風疫苗
1.6.1延遲原因
在當前疫情形勢下,，嬰兒可能會面臨3種情況的延遲接種：1）滿8月齡尚未接種首劑；2）接種了第1劑次,，滿18月齡劑次延遲,；3）接種了前兩劑次，6歲齡劑次延遲,。
1.6.2 延遲接種的安全性和有效性
劉鵬等[23]對不同起始月齡麻疹類疫苗首劑次接種的抗體水平分析顯示,，接種起始月齡為8～12月齡與＞12月齡兩組的保護率和抗體水平并無差別。嚴睿等[24]對浙江省6～15歲兒童高濃度抗麻疹病毒抗體影響因素分析發(fā)現(xiàn),，12月齡及以上接種者的高濃度抗體陽性率高于8月齡接種者,，差異有統(tǒng)計學意義。從全球大量研究的結果來看,，8～9月齡和11～12月齡接種第1劑麻疹疫苗的血清陽轉率中位數分別為89.6%和99.0%,。基于上述證據,，部分歐美國家首劑麻風腮12月齡接種[25-26],。
1.6.3補種要點
為控制低年齡麻疹病例，建議滿8月齡兒童應盡早接種麻腮風疫苗,。其可與其他國家免疫規(guī)劃疫苗同時,、不同部位接種，特別是免疫月齡有交叉的甲肝疫苗,、百白破疫苗等,。如需接種多種疫苗但無法同時完成接種時，則優(yōu)先接種麻腮風疫苗,；若未能與其他注射類減毒活疫苗同時接種,，則需間隔≥28 d。注射免疫球蛋白者應間隔≥3個月接種麻腮風,，接種后2周內避免使用免疫球蛋白[12],。
在當前疫情形勢下,，如未能按照免疫程序及時獲得接種，建議12月齡之前任何時間完成1劑接種[5],。第2劑補種應與前劑次疫苗間隔≥28 d補種,，若已＞14歲，不再補種,；第3劑補種應與前劑次間隔≥1年補種,，若已＞14歲，不再補種[12],。
1.7 乙腦減毒活疫苗
1.7.1延遲原因
在當前疫情形勢下,，嬰兒可能會面臨兩種情況的延遲接種：1）滿1周歲尚未接種；2）接種了第1劑次,，2歲齡劑次延遲,。
1.7.2 延遲接種的安全性和有效性
白智泳等[28]報道12～24月齡兒童接種1劑乙腦減毒活疫苗后抗體陽性率為87.2%。在長期保護性方面,，周本立等[29]在流行性乙型腦炎活疫苗11年的流行病學效果研究中納入了3個地區(qū)的兒童,，接種年齡為1～10歲，結果顯示疫苗的中長期安全性良好,，保護率可以達到98.9%,。
1.7.3補種要點
1.8 甲肝滅活疫苗
1.8.1延遲原因
在當前疫情形勢下,，嬰兒可能會面臨兩種情況的延遲接種: 1）滿18月齡尚未接種；2）接種了1劑次,，24月齡劑次延遲,。由于甲肝的傳播途徑主要為糞口傳播，目前居家隔離的情況下感染風險較低,。
1.8.2 延遲接種的安全性和有效性
Jiang等[30]進行的一項隨機雙盲對照研究結果顯示, 間隔6個月接種兩劑后,，低年齡組(1～3歲)和高年齡組（4～8歲）的血清保護率均為100%，兩組無差異,，且安全性均良好,。張之倫等[31]對18月齡～4歲受試者隨機接種1劑甲肝疫苗后，抗體陽轉率為95.2%,。任銀海等[32]對167名5～11歲兒童采用1,、3、6,、12月等不同間隔程序結果顯示初次免疫后95.5～100%,，全程接種兩劑后一個月，甲肝抗體陽性率皆為100%,。
1.8.3補種要點
≤14歲適齡兒童未接種甲肝疫苗者,，應補齊2劑，接種間隔≥6個月,。如已接種過1劑甲肝滅活疫苗,，但確無條件接種第2劑甲肝滅活疫苗時，可接種1劑甲肝減毒活疫苗完成補種[12],。在當前疫情形勢下,，如未能按照免疫程序及時獲得接種，建議于24月齡之前任何時間完成1劑甲肝疫苗接種[5],。
2
關于延遲接種的建議
2.1不建議延遲接種的疫苗[4]
1）新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗需要在出生后盡快接種,，尤其是母親乙肝表面抗原HBsAg陽性的新生兒，首劑乙肝疫苗應在開展助產服務的產科接種單位及時接種,，并進行乙肝免疫球蛋白阻斷,；3月齡以下兒童的卡介苗無接種禁忌癥者及時接種。
2）狂犬病及破傷風暴露后會造成嚴重后果,，甚至危及生命,，建議按照預防接種程序及時、全程接種,。
2.2 優(yōu)先安排補種的疫苗[4]
1）接種條件恢復后,，優(yōu)先安排可能超過免疫程序時間的兒童,。
2）優(yōu)先安排含麻疹成分疫苗（麻風疫苗、麻腮風疫苗等）,、乙肝疫苗（尤其是母親表面抗原陽性的兒童）,、脊髓灰質炎疫苗和百白破疫苗等的接種[4,5]。
3）新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗如出生時未及時接種,，如符合同時接種其他免疫規(guī)劃疫苗條件的,，建議同時接種多種免疫規(guī)劃疫苗。
2.3近期確需接種疫苗時的建議
1）各單位經評估具備接種條件的,，應合理安排開診時間,，做好接種計劃和預約，錯峰接種,，避免人員聚集,。按規(guī)定嚴格做好接種場所消毒，定時開窗通風,，嚴格落實獨立區(qū)域和專門通道,。
2）監(jiān)護人帶兒童接種疫苗時，要做好個人防護,；合理安排出行到達時間,，盡可能減少現(xiàn)場等待時間；減少陪同人員,，盡量不要乘坐人員密集的公共交通工具,，減少與人群密切接觸；無法或拒絕佩戴口罩的嬰兒,，盡量遠離人群,，使用后的口罩不應隨意丟棄，應放入接種門診指定的醫(yī)療廢棄物袋中[33-34],。
3）監(jiān)護人和兒童在公共場所不要隨意觸摸,，接種后在醫(yī)院人員稀少的清潔區(qū)域留觀30 min，但不要遠離接種門診以便于留觀,。
2.4延遲接種期間的注意事項
1）對于首劑次乙肝,、卡介苗、百白破等尚未接種的小月齡嬰兒,，如家庭環(huán)境中有可疑患病風險的,，應予以隔離，減少嬰兒罹患疫苗可控疾病的風險,。
2）做好健康防病宣教工作：在延遲接種期間,，監(jiān)護人及兒童均應保持良好的衛(wèi)生和健康習慣?？人曰虼驀娞鐣r,，用紙巾、毛巾等遮住口鼻,。勤洗手,，鼓勵兒童采用七步洗手法，從公共場所返回,、咳嗽手捂之后以及飯前便后需徹底清潔雙手,，洗手前盡量不接觸口、鼻,、眼,。兒童玩具需要定期消毒，如56℃加熱30 min,、75%酒精或含氯消毒劑和紫外線等[35],。
3）要每日做好兒童和所有家庭成員的健康監(jiān)測，主動測量體溫,。如家人有不適癥狀,，應主動隔離觀察，防止與嬰幼兒交叉感染[36],。
雖然去醫(yī)療機構（接種單位）接種疫苗理論上有增加NCP的風險,，但延遲接種疫苗也有增加感染疫苗可控疾病的風險。因此應該充分權衡利弊,、理性評估獲益風險,，做好嬰幼兒和監(jiān)護人防護。需要強調的是,，盡管多數短期延遲接種可能不會對疫苗的安全性和有效性產生明顯影響,，但是這并不代表疫苗可以無限期推后，而是應該在接種條件恢復后及時補種,，一方面提高個體兒童在當前月齡下的疾病抵抗能力,，另一方面提高疫苗的群體接種覆蓋率，有助于減少全人群疫苗可控疾病的發(fā)病風險,。
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